OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a …………………………………….................................................................................................
oświadczam, że nie jestem pozbawiony/a władzy rodzicielskiej ani ograniczony/a we władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do co najmniej trojga dzieci.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………………………                             ……...………………………………..
(miejscowość, data)                                   (podpis osoby składającej oświadczenie)

                OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a …………………………………….................................................................................................
oświadczam, że nie jestem pozbawiony/a władzy rodzicielskiej ani ograniczony/a we władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do co najmniej trojga dzieci.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………………………                             ……...………………………………..
(miejscowość, data)                                   (podpis osoby składającej oświadczenie)